Artigo Caso Clínico
Escrito por SBCM - SC   
Sáb, 14 de Maio de 2016 18:34
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Caso Clínico
 

      Um homem de 44 anos, previamente saudável, se apresentou com uma história de fadiga e febre há 3 semanas. Apresentava linfondomegalia cervical anterior bilateral e sem outras alterações ao exame físico. É divorciado. Refere uso de álcool diariamente 2 a três latas de cerveja e nos finais de semana faz abuso ocasional. Fumante de 20 cigarros/dia. Nega uso de drogas ilícitas. É açougueiro e relaciona esse quadro com a sua profissão, pois está frequentemente resfriado por trabalhar em câmara fria. A febre geralmente ocorria no final do dia e era associada com mialgias e calafrios. Apresentou alguns episódios de dor epigástrica e começou a usar paracetamol. Na semana anterior ele teve dispnéia quando subia escadas, tosse seca e um episódio único de sudorese noturna. Ele perdeu 3,2 Kg nos últimos 6 meses.

     Uma revisão detalhada dos sistemas não mostrou outros problemas. Os eletrólitos séricos, creatinina, cálcio, função hepática e hemograma foram normais. Um Rx de tórax mostrou numerosos pequenos nódulos bilateralmente, com um padrão miliar. O hilo direito, a região paratraqueal direita e a janela aorticopulmonar pareciam discretamente maior que há um ano antes, e foi interpretada como representando linfonodos aumentados. O resultado do PPD foi negativo, com reação positiva a antígenos controle. A broncoscopia revelou inflamação brônquica leve a moderada. O exame do lavado broncoalveolar foi negativo para células neoplásicas. O esfregaço para BAAR e fungos foi negativo.

 
Entendendo o caso
 

      A fadiga pode ser causada por muitas doenças de diferentes órgãos e sistemas, sendo um sintoma altamente inespecífico que está presente em parte dos pacientes que procuram atenção médica. Muitas vezes os  pacientes confundem fadiga com fraqueza, sendo a primeira, uma sensação subjetiva que aparece mesmo com as atividades diárias ou principalmente após a prática de atividades físicas. E a segunda, um sinal clínico mensurável no exame físico, pois se relaciona diretamente a perda de força musscular, Tem-se ainda que considerar o conceito de astenia que é a sensação de exaustão física sem que seja necessária qualquer atividade presente, muitas vezes impedindo que o paciente saia do leito. Entre as doenças mais frequentemente associadas com fadiga estão hipotireoidismo, insuficiência cardíaca, DPOC, apnéia do sono, anemias, distúrbios nutricionais, doenças auto-imunes, doenças granulomatosas, IRC, doenças infecciosas e câncer, alcoolismo crônico, drogadição, uso de medicamentos sedativos e beta-bloqueadores, fibromialgia, síndrome da fadiga crônica e doenças psiquiátricas (ansiedade, depressão, insônia e transtorno somatoforme), todas essas, são causas comuns de fadiga, além de outras causas mais raras. No caso em questão o paciente é usuário de álcool e fumante. Esses fatos podem relacionar-se com a fadiga, posto que, a miopatia alcoólica e do tabagista poderiam ambas determinar a fadiga do paciente. Entretanto a pluralidade de eventos no caso clínico apresentado nos remete a outras considerações.

      A febre associada ao caso, juntamente com a presença de linfonodomegalia generalizada (pois há duas cadeias linfonodais não consecutivas acometidas) além das alterações radiológicas e da dispnéia, nos induzem às causas mais complexas como doenças infecciosas crônicas, neoplasicas ou doenças autoimunes.
     Febre é um sintoma comum a uma grande variedade de doenças, incluindo infecções (causa mais comum), doenças auto-imunes e câncer. Causas menos frequentes incluem doenças do sistema nervoso central (lesões hipotalâmicas), doenças cardiovasculares (TEP, IAM), doenças gastrintestinais (doença inflamatória intestinal), doenças granulomatosas (sarcoidose), uso de medicamentos (antibióticos), síndrome serotoninérgica, síndrome neuroléptica maligna e hipertermia maligna. Alguns pacientes têm febre factícia. Embora classicamente a febre vespertina seja uma característica da tuberculose, é muito comum que qualquer doença febril siga esse padrão de melhora matinal e piora no final do dia. A medida da temperatura retal é mais confiável que a axilar. A febre geralmente é gerada devido à ação de um estímulo apropriado no organismo, fazendo com que os monócitos e macrófagos produzam citocinas pirogênicas, tais como interleucina 1, fator de necrose tumoral, interferon gama e interleucina 6 que agem com ação no hipotálamo. A elevação na temperatura ocorre devido à produção aumentada de calor (ex. calafrios) ou diminuição das perdas de temperatura (ex. vasoconstrição periférica). A elevação da temperatura em febre induzida por citocinas raramente excede 41 graus, a menos que haja lesão estrutural dos centros termoreguladores hipotalâmicos. Febre associada à dor no andar superior do abdomem pode sugerir alguns diagnósticos diferenciais, tais como pancreatite aguda, colecistite aguda, hepatites, abscesso hepático, pneumonia, pericardite, entre outros. A dispnéia associada com esforços pode ser uma manifestação da fadiga relacionada com a doença de base, anemia subjacente, doença cardíaca causando febre ou doença pulmonar. Tosse seca pode ser vista em muitas infecções virais do trato respiratório, tuberculose, outras doenças granulomatosas do pulmão (sarcoidose), tumores do trato respiratório, doença intersticial do pulmão, sinusopatia crônica, asma ou refluxo gastroesofágico. A perda de peso também é inespecífica, podendo acompanhar uma grande lista de doenças crônicas, principalmente infecções crônicas e doenças auto-imunes. Habitualmente na tuberculose e nas neoplasias uma perda ponderal mais acentuada é esperada.
      É pouco provável que um câncer pulmonar seja a causa da febre, de acordo com a idade do paciente, mas devido ao fato de ser fumante esta possibilidade permanece entre os diagnósticos possíveis.  Embora o lavado broncoalveolar negativo, não descarte totalmente o câncer, torna esta possibilidade menos provável. Coloração para fungos, Gram e bacilo álcool ácido resistentes, a visualização direta de protozoários e bactérias, também pesquisadas nesse momento, quando negativos, não excluem definitivamente o diagnóstico, mas o tornam menos provável e uma segunda amostra deve ser coletada sempre que o quadro clínico sugestivo de alguma destas enfermidades estiver presente.
      Doenças endêmicas como esquistossomose e estrongiloidíase, ambas podem cursar com febre e sintomas pulmonares. A esquistossomose aguda, ou síndrome de Katayama corresponde à uma resposta alérgica ao esquistossomo, rara em nativos dos países endêmicos e mais comum em viajantes procedentes de locais não endêmicos. O Brasil é um país endêmico para esquistossomose, principalmente no nordeste brasileiro A gravidade da doença varia de leve a muito grave com risco de morte. O período de encubação varia de 2 a 8 semanas após a exposição ao esquistossomo. Febre, mal estar, fadiga, urticária, diarréia, mialgia, tosse seca, infiltrado pulmonar, hepatoesplenomegalia e leucocitose com importante eosinofilia são os achados usuais. Como o paciente é natural do Rio grande do sul e não viajou a áreas endêmicas no último ano, esta possibilidade pode ser descartada. A estrongiloidíase pode se manifestar com febre, lesões cutâneas abdominais do tipo púrpuras vasculares centrífugas, tosse seca, dispnéia, sibilos e hemoptise. Broncopneumonia, bronquite, derrame pleural e abscessos miliares podem se desenvolver. Na síndrome de hiperinfecção por estrongilóides há disseminação das larvas para os pulmões e outros órgãos de forma fulminante. A ausência de sinais sistêmicos e a história negativa de uso  de drogas imunossupressoras, tornam este diagnóstico improvável.
      A infecção aguda pelo vírus HIV cursando com síndrome mononucleose like, bem como a toxoplasmose, citomegalovirose, linfoma e o próprio vírus Epstein Barr também devem ser incluídas no diagnóstico diferencial visto que causam linfonodomegalia generalizada, febre, astenia e fadiga e podem cursar com infiltrado pulmonar, embora sem cavitação. Outras causas menos comuns de síndrome mononucleose like como brucelose, leptospirose devem ser adaquedamente descartadas.
     A possibilidade de tuberculose nunca deve ser descartada, já que no Brasil a tuberculose é endêmica. Uma coloração normal para bacilos ácido-álcool resistente não descarta tuberculose, principalmente naqueles pacientes cujo predomínio de lesões é de infiltrados intersticiais.  Nos pacientes previamente vacinados com BCG, não se descarta a possibilidade de Tuberculose. A positividade do PPD pode ser devido à exposição à vacina, ou mesmo contato com o bacilo, comum em moradores do terceiro mundo, neste grupo, o PPD é considerado positivo se > 10 mm. Portanto, todas as pessoas que residem no Brasil pertencem a este grupo. Já nos países de primeiro mundo, outros grupos que tem PPD positivo > 10 mm incluem usuários de droga HIV negativos, trabalhadores de laboratório micobacteriológico, residentes e trabalhadores de prisões, asilos, hospitais e abrigos coletivos (ex. albergues). Também pertencem a este grupo pessoas com alto risco para tuberculose, como gastrectomizados, desnutridos, diabéticos, renais crônicos, portadores de algumas doenças hematológicas (leucemias e linfomas), silicoses e algumas malignidades (câncer de cabeça e pescoço e câncer de pulmão) e etilistas. Todas as outras pessoas do primeiro mundo têm valor de PPD normal se até 15 mm. Alguns grupos de pacientes tem PPD positivo se > 5 mm, incluindo pacientes HIV positivos, contatos recentes de pessoas com tuberculose, pessoas com reações fibróticas no Rx de tórax sugestivas de seqüela de Tb, pacientes transplantados ou recebendo doses de prednisona maiores que 15 mg por mais de um mês.  Um novo PPD, no paciente do caso acima, pode ser importante neste momento para ver se o paciente é atualmente anérgico. Se ele for reator, não ajuda muito no diagnóstico.
     O Raio X de tórax de pacientes com tuberculose não é homogêneo, podendo incluir pequenos infiltrados heterogêneos, alargamento de linfonodos paratraqueais e hilares, além de atelectasia segmentar. Derrame pleural pode estar presente, especialmente em adultos, algumas vezes como anormalidade radiológica isolada. Cavitação pode ser vista com doença progressiva. Complexos de Ghon (foco primário calcificado) e Ranke (foco primário calcificado e linfonodo hilar calcificado) são vistos numa minoria dos pacientes e representam evidência residual de tuberculose cicatrizada. Reativação da tuberculose está associada com várias manifestações radiográficas, incluindo doença apical fibrocavitária, nódulos e infiltrado pneumônico. A localização usual é no segmento apical ou posterior dos lobos superiores, ou nos segmentos superiores dos lobos inferiores. Até 30% dos pacientes podem se apresentar com evidência radiográfica de doença em outros locais do pulmão. Isto é especialmente verdadeiro em idosos, onde os lobos inferiores podem ser afetados com maior freqüência, geralmente acompanhados de derrame pleural. Nestas situações, o diagnóstico diferencial com pneumonia ou um tumor de pulmão pode ser difícil. Um padrão miliar (presença de pequenos nódulos de distribuição difusa) pode ocorrer quando há disseminação hematogênica ou linfática. As cavitações não são exclusividade da tuberculose, podendo estar relacionadas a fungos, tumores e abcessos, e outras doenças granulomatosas, principalmente as cavitações periféricas e associadas com imagens de vidro fosco na tomografia de tórax ou infiltrados intersticiais no Rx de tórax, quando são sugestivas de granulomatose de Wegner. A Resolução de tuberculose reativada deixa achados radiográficos característicos, tais como nódulos densos nos hilos pulmonares com ou sem calcificações, cicatriz fibronodular no lobo superior e bronquiectasia. Em pacientes com infecção recente pelo HIV, os achados radiológicos são similares à população sem HIV. Já nos pacientes com HIV em estágios avançados podem ter aspecto atípicos no Rx de tórax como infiltrado miliar, derrame pleural, envolvimento hilar e presença de linfonodos mediastinais. Portanto, os achados radiológicos do tórax deste paciente são compatíveis com tuberculose. O campo diagnóstico do teste do escarro em pacientes com tuberculose miliar não é tão grande como em lesões cavitárias.
     Sarcoidose é uma doença sistêmica de etiologia desconhecida, caracterizada em aproximadamente 90% dos pacientes por inflamação granulomatosa do pulmão. A incidência é maior em negros norte-americanos e brancos descendentes de europeus do norte. Entre os negros, as mulheres são mais frequentemente afetadas que os homens. O início da doença é geralmente na terceira ou quarta décadas de vida. Os pacientes podem se apresentar com mal estar, febre e dispnéia de início insidioso. Sintomas relacionados com a pele, olhos, meninges, nervos periféricos, músculos, fígado, rins ou coração também podem ser vistos. Alguns pacientes são assintomáticos e procuram atenção médica após achados anormais no Rx de tórax (tipicamente linfadenopatia paratraqueal direita e hilar bilateral). Estes achados foram vistos neste paciente. Outros achados incluem eritema nodoso, alargamento da glândula parótida, hepatoesplenomegalia e linfadenopatia. Os achados laboratoriais podem mostrar leucopenia, VHS elevado, hipercalcemia (5% dos pacientes) e hipercalciúria (20%). Os níveis de enzima conversora da angiotensina são elevados em 40 a 80% dos pacientes com doença ativa. Espirometria pulmonar pode revelar presença de obstrução das vias aéreas, mas alterações restritivas com volumes pulmonares diminuídos são mais comuns. Anergia dos testes de pele estão presentes em 70% dos pacientes. ECG pode mostrar distúrbios da condução e arritmias. Os achados radiológicos do tórax são variáveis e incluem adenopatia hilar bilateral isolada (estágio I), adenopatia hilar e envolvimento paratraqueal (estágio II) ou envolvimento parenquimatoso isolado (estágio III). Envolvimento parenquimatoso é geralmente manifestado radiologicamente por infiltrado reticular difuso, mas infiltrados focais, nódulos e, raramente, cavitações, podem ser vistos. Derrame pleural é notado em menos de 10% dos pacientes. O diagnóstico de sarcoidose geralmente requer demonstração histológica de granuloma não-caseoso na biópsia de pacientes com quadro clínico compatível.
     Biópsia de locais facilmente acessíveis (linfonodos palpáveis, lesões de pele e glândulas salivares) é provávelmente a melhor forma de confirmar o diagnóstico. Biópsia pulmonar transbrônquica tem um alto campo diagnóstico (75 a 90%), especialmente em pacientes com sintomas pulmonares e evidência radiológica de envolvimento parenquimatoso. Alguns autores acreditam que a biópsia tecidual não é necessária em pacientes com achados radiológicos típicos de sarcoidose principalmente  no estágio I e com quadro clínico compatível (ex. mulheres negras com eritema nodoso).  A Biópsia é essencial se os achados clínicos e radiológicos sugerem a possibilidade de um diagnóstico alternativo, como linfoma. O lavado broncoalveolar na sarcoidose é geralmente caracterizado por aumento dos linfócitos e uma alta relação entre CD4/CD8, embora não estabeleça o diagnóstico, pode ser útil para seguir a atividade da doença em pacientes selecionados. A presença de necrose caseosa com achado de BAAR é confirmatória de tuberculose.
     Assim, a principal possibilidade diagnóstica ainda é de tuberculose devido a alta prevalência em países subdesenvolvidos. Entretanto, outras doenças granulomatosas podem se apresentar desta forma, incluindo principalmente a sarcoidose e a  granulomatose de Wegner, além de neoplasias (incluindo o linfoma), e finalmente, de doenças fúngicas  em menor probabilidade como a paracoccidioidomicose.

Referência: Adaptado de Piazza, H.E; Astenia, cansaço e fraqueza. PROCLIN- Programa de educação médica a distancia-SBCM; ciclo 12;v.3; cap 2; pg 56. Ed. Artmed Panamericana, Porto Alegre, 2015.
 
Autora Dra. Helena Elisa Piazza, Diretora Científica da Sociedade Brasileira de Clínica Médica - Regional SC.
 
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